Seksualność po menopauzie

Okres klimakterium będzie stanowić problem cywilizacyjny XXI wieku, gdyż ok. 1/3 kobiet zamieszkujących kraje wysoko rozwinięte jest w wieku pomenopauzalnym, a każda kobieta ponad 1/3 swojego życia przeżywa po okresie menopauzy. Okres menopauzy jest szczególnym momentem w życiu każdej kobiety. Owe ostatnie krwawienie miesięczne stanowi granicę oddzielającą od siebie dwa okresy – okres premenopauzalny, związany z występowaniem nieregularnych miesiączek i okres pomenopauzalny (klimakterium), w którym w warunkach fizjologicznych nie obserwuje się krwawień z macicy. Zakończenie okresu prokreacyjnego jest wynikiem wygaśnięcia czynności generatywnej i nieodłącznie z nią związanej czynności hormonalnej jajnika (niedobór estrogenów, spadek stężenia progesteronu, obniżenie poziomu inhibin, wzrost stężenia gonadotropin). Wynikający z tego faktu stan hormonalny kobiety w okresie klimakterium jest odpowiedzialny za szereg wypadowych objawów klinicznych.

Zaburzenia klimakteryczne możemy zaklasyfikować do kilku grup: zaburzenia somatyczne, wazomotoryczne, seksualne i psychologiczne. Do wczesnych manifestacji zaliczane są:

• objawy naczynioruchowe,
• wynikające z zaburzeń neuroendokrynnych
• zmiany psychiczne.

Obserwuje się również:

• labilność emocjonalną,
• wzmożoną drażliwość,
• osłabienie pamięci,
• zaburzenia koncentracji,
• zmiany nastroju
• i depresję.

W okresie tym występują także zmiany atroficzne (zanikowe) w obrębie układu moczowo-płciowego:

• suchość pochwy,
• dyspareunia,
• zanikowe zapalenie pochwy,
• częstomocz,
• dysuria,
• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• zaburzenia statyki narządu rodnego.
• obniżenie zainteresowania życiem płciowym i spadek libido.

Skóra, jako narząd estrogenozależny także reaguje na obniżenie stężenia hormonów płciowych: staje się wiotka, cienka i sucha (zmniejszona produkcja kolagenu typu III), pojawia się dokuczliwy świąd, włosy stają się słabsze, wypadają, występuje skłonność do pękania skórnych naczyń krwionośnych. W okresie pomenopauzalnym zauważalne są także zmiany w gruczołach piersiowych. Ulegają one zmianom zanikowym, zmniejsza się ilość tkanki gruczołowej i tłuszczowej, a zwiększa się ilość tkanki łącznej. Do późnych zmian wynikających z niedoboru estrogenów należą osteoporoza pomenopauzalna (inwolucyjna typu I) oraz zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym. Kobieta, wkraczając w okres klimakterium, nie tylko zaczyna borykać się dolegliwościami somatycznymi, ale musi stawić czoło problemom natury psychologicznej. Nadejście menopauzy najczęściej odzwierciedla się w pogorszeniu samopoczucia. Coraz częściej pojawiają się wahania nastroju. Kobieta staje się drażliwa, jest w stanie stałego napięcia psychicznego, obniża się jej próg wrażliwości na bodźce, często reaguje gniewem lub płaczem. Z jednej strony kobieta w tym okresie może czuć się nazbyt rozdrażniona, pobudzona, z drugiej zaś często popada w stany depresyjne.

W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na ważny aspekt, jakim jest jakość życia pacjenta – w tym jakość życia seksualnego. Zainteresowanie to wynika z potrzeby kompleksowej oceny stanu zdrowia i proponowanej pacjentowi formy leczenia. Z licznych definicji jakości życia w obrębie nauk medycznych współcześnie używa się głównie pojęcia „jakości życia związanej ze zdrowiem” (Health Related Quality of Life – HRQL). Jakość życia jest subiektywnym parametrem opartym na bezpośrednim dostępie do informacji: jak pacjent się czuje, jak funkcjonuje. Zgodnie z powyższym, jakość życia związaną ze zdrowiem można rozpatrywać jako koncepcję wielopoziomową, reprezentującą rezultat wspólnego działania wszystkich fizjologicznych, psychologicznych i społecznych czynników wpływających na zdrowie.

Oceniając jakość życia seksualnego kobiet w okresie klimakterium, należy przybliżyć definicję zdrowia seksualnego. WHO definiuje je jako połączenie fizycznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów danej osoby poprzez pozytywne wzmacnianie zachowań, które rozwijają osobowość, porozumienie i miłość. Zaburzenia seksualne mogą być zdefiniowane jako utrzymujące się niedostosowanie prawidłowych i typowych wzorców zachowań lub reakcji seksualnych (4). W organizmie dojrzałej – starzejącej się kobiety obserwuje się fizjologiczne zmiany ogólnoustrojowe, które mogą wywierać negatywny wpływ na seksualność i zmieniać jakość dotychczasowych doznań natury intymnej. Ujawnia się zmniejszenie przekrwienia piersi i skóry w czasie podniecenia jak i zmniejszenie nabrzmienia łechtaczki i zdolności podnoszenia warg sromowych. Wymiar podłużny i poprzeczny pochwy ulega redukcji, opóźnia się lubricatio, trzon i szyjka macicy kurczą się oraz następuje obniżenie czucia w strefach erogennych i skrócenie fazy orgazmu. Starzejąca się kobieta przeżywa kryzys egzystencjalny, a wiele czynników natury psychospołecznej jak poczucie starzenia się, negatywny wizerunek własnego ciała, utrata atrakcyjności mogą wpływać na zachowania seksualne. Pojawiające się problemy powodują ucieczkę w świat wspomnień, romansowych lektur, pracoholizm lub wyłania się obraz depresji inwolucyjnej. Kobieta dokonuje idealizacji obecnego związku lub poszukuje idealnego partnera, by realizować nowe potrzeby. W praktyce klinicznej spotykamy „zespół wdowy”, który dotyczy kobiet z dłuższą przerwą w aktywności seksualnej i głównie objawia się jako dyspareunia lub zaburzenia czucia (4).

Za etiopatogenezę zaburzeń seksualnych w okresie okołomenopauzalnym uznaje się spadek poziomu hormonów, głównie estrogenów i androgenów. Spadek estrogenów powoduje zmniejszenie częstości współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie seksem. Obniżenie stężenia testosteronu powoduje spadek NO, oksytocyny i dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaźnictwo w układzie GABA-ergicznym. W konsekwencji obniża się motywacja seksualna i odpowiedź seksualna ulega zaburzeniu. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, które podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wilgotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z suchością pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Hipoestrogenizm powoduje wzrost pH w pochwie, co z kolei sprzyja infekcjom bakteryjnym i grzybiczym (3). Zanikowe zapalenie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia z organów płciowych i bolesne owrzodzenia. Pomimo, iż estrogenowa terapia hormonalna przywraca prawidłową czynność błony śluzowej pochwy, poprawia ukrwienie, to jednak zupełnie nie gwarantuje prawidłowego funkcjonowania płciowego po menopauzie. Wiąże się to z niższą aktywnością seksualną, lękiem przed seksualnością oraz wiązaniem erotyzmu z negatywnymi odczuciami, co sprzyja pojawianiu się zaburzeń seksualnych. Ponadto, kobiety w okresie klimakterium chorują na schorzenia ogólnoustrojowe jak i narażone są na inne czynniki, które niejednokrotnie wywołują lub nasilają pojawiające się dysfunkcje seksualne.

Nie bez znaczenia pozostaje:

• styl życia pacjentki,
• zażywane leki,
• relacje partnerskie (zaburzenia seksualne partnera)
• czynniki natury psychologicznej
  • zmęczenie,
  • niedobór snu,
  • stres,
  • brak edukacji seksualnej,
  • negatywny obraz ciała,
  • rygoryzm religijny i obyczajowy.

Uważa się, iż w okresie okołomenopauzalnym aktywności seksualnej sprzyjają:

• udany związek małżeński,
• atrakcyjność partnera,
• wysoki poziom uświadomienia seksualnego,
• dobra wyobraźnia seksualna
• niski poziom lęku.

Warto zwrócić uwagę na grupę pacjentek po operacjach ginekologicznych. Obserwuje się u nich wybitne nasilenie zaburzeń sfery seksualnej. Wynika to nie tylko z niedomogi hormonalnej spowodowanej chirurgiczną menopauzą, ale również zaburzeń statyki narządu rodnego (6).

Zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV), do typowych zaburzeń seksualnych u kobiet w okresie perimenopauzalnym zaliczamy:

• zaburzenia lub brak pożądania seksualnego,
• zaburzenia podniecenia seksualnego,
• zaburzenia orgazmu
• zaburzenia seksualne związane z bólem (dyspareunia) (5).

Okazuje się, iż w wieku pomenopauzalnym:

• obniżenie libido dotyczy 94%,
• aktywności seksualnej 88%,
• dyspareunia 39%,
• utrata satysfakcji z kontaktów intymnych aż 100% badanych kobiet.

Przedstawione wyżej problemy seksuologiczne okresu przekwitania skłaniają kobiety do poszukiwania pomocy medycznej u lekarzy ginekologów. Lekarz ginekolog odgrywa niezmiernie ważną rolę w zakresie trafnej i wczesnej diagnostyki zaburzeń seksualnych pacjentek, oceny dynamiki ich przebiegu oraz profilaktyki. W zakres prawidłowo przeprowadzonej diagnostyki wchodzi badanie podmiotowe, przedmiotowe pacjentki oraz badania dodatkowe. Precyzyjnie zebrany wywiad ginekologiczny powinien być poszerzony o aspekty psychologiczne (wykorzystywanie seksualne, kazirodztwo, gwałt, przymuszanie do współżycia, depresja, lęk). Pomocniczymi narzędziami badawczymi są specyficzne inwentarze samooceny, które pomagają w rozpoznaniu patologii seksualnej (7):

• Skala Patologii Seksualnej Kobiet (Lew Starowicz),
• Sexual Function Inventory for Women (SFIW),
• Sexual Function Scale (SFS),
• Index of Sexual Satisfaction (ISS),
• Female Sex Functioning Index (FSFI),
• Body Satisfaction Scale (BSS),
• Impact of Female Sexual Dysfunction.

Wybór metody leczenia zaburzeń seksualnych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym powinien uwzględniać etiopatogenezę i stopień nasilenia dysfunkcji, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wynikających ze stosowanej terapii nigdy nie powinno przewyższać jej korzyści. W leczeniu zaburzeń seksualnych stosuje się metody hormonalne i niehormonalne.

Do farmakoterapii hormonalnej zaliczamy

• estrogenowo-progestagenową terapię hormonalną
• terapię hormonalną ze wstawką androgenną (7).

Spośród metod niehormonalnych w leczeniu dysfunkcji seksualnych stosuje się:

• małe dawki leków p/depresyjnych,
• selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI) (7),
• utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej,
• metody treningowe
• psychoterapię indywidualną, partnerską, grupową.

Ponadto, zaleca się odpowiednią dietę, różne formy aktywności fizycznej, zmianę rytmu aktywności seksualnej jak i niepalenie papierosów (1).

W wielu społeczeństwach dominują mity i stereotypy wiążące się z erotyzmem w okresie klimakterium:

• kobiety są wtedy mniej zmysłowe,
• kobieta chce wypocząć od seksu,
• starzejąca się kobieta zaczyna mieć męskie cechy.

Utarł się pewien kanon, według którego „wszystko, co związane z seksem, jest nie na miejscu u kobiety w okresie klimakterium”. Uważa się powszechnie, że kobiety w tym czasie „najlepsze lata mają za sobą”. Te trudne do odwrócenia atawistyczne poglądy spowodowały, że kobieta po 40 lub 50 roku życia, która pragnie się cieszyć swoją seksualnością, spotyka się z potępieniem. Do lat 60-tych XX wieku nie zajmowano się seksualnością kobiet w wieku menopauzalnym. Nie sprzyjała temu atmosfera społeczna wobec seksu, postrzeganie kobiet w tym wieku jako matron, a pozaprokreacyjne znaczenie seksualności nie było traktowane jako wartość w jakości życia.

Zmiana obyczajowości, emancypacja, wydłużenie średniego czasu trwania życia, promocja zdrowia i poziom lecznictwa przyczyniły się do wzrostu badań i publikacji poświęconych seksualności w wieku okołomenopauzalnym.

Należy dążyć do tego, aby dla kobiety XXI wieku klimakterium stało się okresem niewiele zmieniającym jakość jej życia, zarówno w sferze psychicznej jak i w zakresie aktywności seksualnej.

 

Piśmiennictwo:
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
2. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classification. Journal of Urology 2000; 163: 888–893.
3. Bernhard LA. Sexuality and Sexual health care for women. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45: 1089-1098.
4. Clinical challenges of perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000; 1: 5-13.
5. Mazer NA, Leiblum SR, Rosen RC. The brief index of sexual functioning for women (BISF-W): a new scoring algorithm and comparison of normative and surgically menopausal populations. Menopause 2000; 7 (5): 350-363.
6. Rosen R, Brown C, Heinman J, et al. The female sexual function index (FSFI): a multidimensional selfreport instrument for the assessment of female sexual function. Journal of Sex & Marital Therapy 2000; 26: 191-208.
7. The Canadian Consensus Conference on Menopause and Osteoporosis. Menopause and sexual function. Canada: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2002.

 

Autorka: Prof. Agnieszka Drosdzol-Cop – lekarz specjalista ginekolog i seksuolog.