Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne czyli nerwica natręctw

nerwica natręctw

Wstęp

Wyobraźmy sobie taką sytuację… śniadanie, poranna kawa, słuchamy radia. Nagle z głośników wychodzi nasze całodniowe natręctwo ubrane w nadzwyczaj przyjemne dźwięki, czyli piosenka, którą będziemy mieć w myślach i którą zaśpiewamy w sytuacji, gdy będziemy sami (koncert w łazience? Podczas samotnej podróży windą?) – brzmi znajomo? Będziemy chcieli uwolnić się od pochłoniętych dźwięków piosenki, ale na nic się to zda. Natrętna piosenka żadnym sposobem nie da się wyprosić z naszych myśli, przynajmniej do momentu, gdy jej miejsce nie zajmie równie intensywny bodziec. Dlaczego piszę o jakiejś sytuacji, a tytuł artykułu to „zaburzenie…”? Jakie są podobieństwa między OCD  (= ang. Obsessive-Compulsive Disorder) i natrętną piosenką? Kiedy możemy mówić o zaburzeniu i jak je leczyć? Zapraszam do lektury artykułu.

Na czym polega zaburzenie obsesyjno – kompulsywne?

W zaburzeniu tym obecne są bardzo charakterystyczne objawy: nawracające natrętne myśli, idee, wyobrażenia czy impulsy (obsesje), którym zwykle (ale nie zawsze) towarzyszą czynności (kompulsje), które pozwalają uwolnić się od danej myśli i obniżyć poziom lęku, który powoduje. Schemat zaburzenia polega więc na częstym pojawianiu się natrętnej myśli, która sama w sobie jest przykra dla pacjenta, gdyż często dotyczy treści agresywnych, obscenicznych lub jest postrzegana po prostu jako absurdalna. Trzeba podkreślić, że myśli te są dla pacjenta natrętne, co oznacza w języku psychiatrycznym niemożność pomyślenia o czymś innym. Danych obsesji pacjent może się „pozbyć” (zwykle na krótki czas) tylko, gdy zastosuje się do swojej natrętnej myśli. Na przykład częstą obsesją pacjentów jest przekonanie, że mają brudne ręce, tak że nie mogą wykonać żadnej czynności, wziąć do rąk jedzenia itp. Poczucie brudu jest dla nich bardzo przykre, a pozbyć się go mogą tylko poprzez dokładne umycie rąk, często w określony sposób – np. najpierw myję ciepłą, potem zimną wodą itp. Nietrudno sobie wyobrazić, że pacjenci nie zawsze znajdują się w sytuacji, w której mają dostęp do łazienki, a tym samym do środka niwelującego ich lęk (z powodu brudnych rąk, choroby spowodowanej brudem, przeniesienia brudu na jedzenie itd.).

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) w ramach zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych wyróżnia się następujące postacie:

  • Zaburzenia z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych (F 42.0)
  • Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych (F 42.1)
  • Myśli i czynności natrętne mieszane (F 42.2)
  • Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (F 42.8)
  • Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieoreślone (F 42.9)

Aby rozpoznać którąkolwiek z postaci zaburzenia należy stwierdzić, że obsesje i (lub) kompulsje występują przez większość dni w ciągu co najmniej 2 kolejnych tygodni i powodują poważne cierpienie pacjenta oraz istotne pogorszenie jego codziennego funkcjonowania. Na podstawie tego kryterium widać od razu, że „poranna natrętna piosenka” nie jest żadnym zaburzeniem i nie ma nawet znamion choroby (ale chyba nikt nie pomyślał, że mogłoby być inaczej…).

Treścią obsesji (natrętnych myśli) najczęściej są zagadnienia związane z zachowaniem czystości (obsesja brudnych rąk), agresją (przymus rozładowania napięcia), seksem, religią, czy codziennymi sytuacjami, o których koniecznie trzeba pamiętać przed wyjściem z domu (wyłączenie kuchenki, żelazka, zamknięcie okien, czy drzwi). Natomiast przymusowe czynności (kompulsje) często są wynikiem obsesji i dotyczą sprawdzania (czy coś zostało prawidłowo wykonane), zachowania czystości, przeliczania itp.

Należy podkreślić, że choroba ma przebieg przewlekły, nawracający. Występują okresy remisji i nawrotów choroby (zwłaszcza w sytuacjach podwyższonego stresu, lęku – samo zaburzenie obsesyjno-kompulsywne należy do grupy zaburzeń lękowych, co wskazuje na podobne podłoże zaburzeń lękowych i obsesji).

Niestety choroba często doprowadza do zaburzeń o charakterze depresyjnym, a u wielu pacjentów rozwija się pełny obraz kliniczny depresji – obniżony nastrój, zwolniony napęd życiowy, zaburzenia związane ze snem, anhedonia (czyli niezdolność do odczuwania pozytywnych emocji). Możliwa jest również odwrotna sekwencja zdarzeń – u pacjenta chorującego na depresje mogą w pewnym momencie pojawić się obsesje (rzadziej kompulsje, ze względu na ogólnie obniżoną zdolność do rozpoczynania czynności) – zwykle negatywnie odnoszące się do osoby pacjenta.

Nieleczone zaburzenie obsesyjno – kompulsywne może doprowadzić u pacjenta do utraty krytycyzmu względem przeżywanych obsesji i wykonywanych czynności. Pojawiają się urojeniowe przekonania, że przykładowo, odpukiwanie w niemalowane drewno, umycie rąk mydłem w kolorze niebieskim, chodzenie tylko lewą stroną ulicy jest absolutnie niezbędne zapewni pacjentowi szczęście, rodzinę uchroni przed chorobami. Pojawiające się nastawienie urojeniowe znacznie utrudnia skuteczne leczenie, ponieważ pacjent przestaje dostrzegać konieczność leczenia.

Leczenie

Zaburzenie obsesyjno – kompulsywne (OCD) jest w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) przypisane do grupy zaburzeń lękowych (kiedyś nerwicowych) i jako takie powinno być traktowane. Częste współistnienie OCD i innych zaburzeń lękowych (lęk uogólniony, napady paniki, fobie, zaburzenia dysocjacyjne) wskazuje na wspólne cechy w patogenezie tych chorób. Dlatego schematy leczenia OCD są podobne do tych stosowanych w innych zaburzeniach lękowych.

W leczeniu zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych udowodniono skuteczność dwóch rodzajów terapii:

  • Psychoterapii poznawczo – behawioralnej (CBT = ang. cognitive–behavioral therapy)
  • Farmakoterapii przy użyciu inhibitorów wychwytu serotoniny (głównie klomipraminy oraz leków z grupy SSRI)

W ostrej fazie zaburzenia, przy mocno nasilonych objawach oraz przy współistniejącej depresji skuteczna jest terapia skojarzona ww. metodami. Dodatkowo można rozważyć potencjalizację leczenia farmakologicznego za pomocą leku neuroleptycznego (raczej nowej generacji, kwetiapiny lub risperidonu, ze względu na działania niepożądane leków starej generacji, jak np. haloperidolu) w małej lub średniej dawce.

Psychoterapia poznawczo – behawioralna pozawala na uzyskanie trwalszej remisji, dlatego jest uznawana za złoty standard w leczeniu zaburzeń obsesyjno – kompulsywnych. Nie dziwią wyniki badań nad skutecznością CBT w terapii OCD, gdyż ten typ psychoterapii sprawdza się również w innych zaburzeniach lękowych (np. duża skuteczność przy zaburzeniach o typie fobii, czy lęku uogólnionego).

Wśród farmakoterapii złotym standardem jest zastosowanie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Co prawda podobną skuteczność wykazuje klomipramina (lek z grupy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych), jednakże ten lek, ze względu na profil działań niepożądanych jest wyborem II rzutu, jedynie gdy leki z grupy SSRI są nieskuteczne lub źle tolerowane przez pacjenta. Leki z grupy SSRI (escitalopram, sertralina, paroksetyna, fluoksetyna, fluwoksamina) wykazują podobną skuteczność w leczeniu OCD i o wyborze konkretnego leku powinna decydować skuteczność u danego pacjenta oraz doświadczenie kliniczne lekarza prowadzącego. Udowodniono natomiast, że leki z tej grupy powinny być stosowane w maksymalnej, dobrze tolerowanej dawce, do której powinno dochodzić się poprzez stopniowe zwiększanie dawki, a terapia powinna trwać co najmniej 12 tygodni.

Leczenie podtrzymujące, po ustąpieniu objawów, jest niezwykle istotnym elementem terapii. W tym celu zaleca się kontynuowanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej lub farmakoterapii za pomocą leku z grupy SSRI (w dawce, która spowodowała ustąpienie objawów).

 

Autor: Lek. Michał Marciniak