Schizofrenia

Wstęp

Choroby psychiczne w znaczący sposób różnią się od schorzeń somatycznych. Na obraz choroby nakłada się cała gama czynników środowiskowych, osobowościowych, czy społecznych. Nie inaczej wygląda obraz chorób z kręgu schizofrenii. To schorzenie fascynuje środowisko psychiatryczne od dawna ze względu na mnogość obrazów klinicznych jakie może prezentować. Każdy pacjent to inny przebieg choroby, różne nasilenie objawów, inne czynniki wywołujące, inne aspekty poprawiające i pogarszające rokowanie. W końcu także różne strategie postępowania terapeutycznego. Czym w istocie jest schizofrenia?

Przyczyny

Psychiatrzy mają kłopot z chorobami z kręgu swojej specjalizacji, ponieważ często bardzo trudno znaleźć przyczyny takiego czy innego zaburzenia. Sprawa jest dużo bardziej skomplikowana niż np. w popularnej anginie, gdzie zarówno najczęstszy czynnik wywołujący (bakteria Streptococcus pyogenes) jak i odpowiednie antidotum (zwykle antybiotyk z grupy penicylin) są od wielu lat dobrze poznane i z dobrym skutkiem stosowane. Czynników podwyższających ryzyko wystąpienie schizofrenii u danej osoby jest wiele, ale żaden nie daje 100% pewności, że choroba się rozwinie. Do możliwych przyczyn, udowodnionych w licznych badaniach klinicznych, należą:

• Predyspozycja genetyczna. Dodatni wywiad odnośnie chorób psychicznych w rodzinie znacznie podwyższa ryzyko wystąpienia schizofrenii u konkretnego pacjenta. Dodatkowo, częstość populacyjna schizofrenii wynosi ok 1%, a wśród bliźniąt jednojajowych (mających ten sam kod genetyczny DNA) ta częstość wynosi ok. 50%, co również wskazuje na czynnik genetyczny w rozwoju schizofrenii. Co ważne, wydaje się, że dziedziczona jest predyspozycja do schizofrenii, która może się objawić dopiero w połączeniu z czynnikami środowiskowymi. Dokładny model dziedziczenia nie został poznany.

• Czynniki socjoekonomiczne. Życie w zurbanizowanym otoczeniu i tym samym narażenie na stres, ciągłą rywalizację i płytkość kontaktów społecznych również zostało udowodnione jako czynnik ryzyka rozwoju schizofrenii.

• Używanie substancji psychoaktywnych. W literaturze zostały opisane przypadki rozwinięcia się schizofrenii u osób używających, zarówno przewlekle jak i jednorazowo (!), marihuany. Również stosowanie amfetaminy i jej pochodnych, substancji o działaniu halucynogennym i psychostymulującym. 

• Nieprawidłowy prenatalny rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Istnieją badania naukowe, które wiążą ekspozycję płodu na zakażenie patogenami różyczki, odry, toksoplazmozy z podwyższonym ryzykiem wystąpienia schizofrenii w późniejszym życiu. Podobnie niedożywienie matki, które ma wpływ na prawidłowy rozwój OUN, co tym samym potwierdza hipotezę o rozwoju schizofrenii u osób z zaburzeniami rozwojowymi mózgu. 

• Czynniki emocjonalne. U chorych na schizofrenię często występuje tzw. „blady afekt”, czyli zmniejszona reaktywność na bodźce emocjonalne, co pozwala wiązać rozwój choroby z mechanizmami poznawczymi w okresie przedchorobowym. Zwłaszcza sposoby reagowania na negatywne wydarzenia wydają się mieć znaczenie w rozwoju choroby. 

• Wiele teorii wiąże wystąpienie schizofrenii u osób z pewnymi deficytami neurologicznymi już w okresie przedchorobowym. Zmniejszona objętość hipokampa, zaburzenia w szlakach neuroprzekaźnikowych (zwłaszcza dopaminy, serotoniny, glutaminianu) są wiązane przez badaczy z wyższym ryzykiem wystąpienia choroby.

Objawy

Gama objawów, które prezentują pacjenci chorzy na schizofrenię jest naprawdę pokaźna, stąd poszczególne obrazy kliniczne choroby mogą się w znaczącym stopniu różnić od siebie. Zasadniczo objawy schizofrenii dzielimy na dwie grupy: objawy negatywne (deficytowe) i pozytywne (wytwórcze). Objawy negatywne są związane z różnymi ubytkami czynności psychicznych. Rozpoznanie schizofrenii stawiane jest na podstawie wnikliwego badania psychiatrycznego obejmującego ocenę percepcji, myślenia, pamięci, innych, afektu, czynności poznawczych, czy zdolności do przeżywania i wyrażania emocji. Pomocne są także relacje członków rodziny, czy bezpośredniego otoczenia pacjenta, którzy są w stanie opowiedzieć o zmianie zachowania, zainteresowań, dziwacznych wypowiedziach.

Kryteria diagnozowania schizofrenii obejmują stwierdzenie występowania objawów w odpowiednio długim czasie (zwykle jednego miesiąca). Należą do nich:

Objawy negatywne (które utrudniają codzienne funkcjonowanie):

• spowolnienie mowy (aż do braku, zwanego mutyzmem)
• anhedonia – niezdolność do przeżywania uczuć pozytywnych
• apatia, zaburzenia koncentracji, zobojętnienie
• zubożenie mimiki
• brak zainteresowania prowadzeniem aktywności społecznej (rodzinnej, zawodowej, towarzyskiej)

Objawy pozytywne (czyli takie czynności psychiczne, których nie obserwujemy u osoby zdrowej)

• halucynacje (omamy) – przeważnie słuchowe. Chory słyszy mowę, zwykle negatywnie odnoszącą się do niego albo rozkazującą wykonanie jakiejś czynności (tzw. imperatywy.
• urojenia – czyli zaburzenia treści myślenia, fałszywe sądy, przekonania, co do których chory jest całkowicie przekonany i żadne argumenty nie są w stanie tego zmienić. Najczęściej występują urojenia prześladowcze (chory ma przekonanie, że ktoś go śledzi, podsłuchuje, obserwuje), ksobne (chory jest przekonany, że jest przedmiotem szczególnego zainteresowania innych osób, przybyszów z innej planety, czy reklam w telewizji itp.), wielkościowe (chory twierdzi, że została mu powierzona szczególna misja, czy zadanie do wykonania itp.), owładnięcia (chory jest przekonany, że kieruje nim jakaś zewnętrzna siła, pole magnetyczne, centrum dowodzenia itp.), religijne (których treścią są wydarzenia albo osoby obdarzone kultem religijnym).
• zachowania dziwaczne – często powiązane z treścią urojeń i halucynacji, które zmuszają chorego do wykonywania różnych czynności, zbieractwa, odprawiania różnorakich rytuałów, czy spożywania substancji niejadalnych.

Leczenie

W tym temacie również porównanie. Jeżeli do lekarza przychodzi pacjent, u którego wykrywamy nadciśnienie tętnicze to, po wykonaniu odpowiednich badań mających na celu znalezienie przyczyny, podajemy leki obniżające ciśnienie krwi, bo wiemy, czym grozi nieleczone. Trudno natomiast mówić o jednym schemacie leczenia w przypadku schizofrenii.

Leczenie, którym obejmowani są pacjenci ze schizofrenią, ma przede wszystkim opanować aktualny epizod choroby oraz zapobiec możliwym nawrotom, które niestety są wpisane w obraz choroby. Podstawową grupą leków, wykorzystywanych w leczeniu są leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki), które dzielimy na typowe (I generacji), atypowe (II generacji) i najnowsze (tzw. III generacji). Jednak u części pacjentów, oprócz leczenia przeciwpsychotycznego, wspomagająco stosowane są leki uspokajające, nasenne i przeciwdepresyjne.

Leki przeciwpsychotyczne (LPP, neurolpetyki). Stanowią bardzo niejednorodną grupę leków. Oprócz schizofrenii, część z nich, stosowana jest także jako leki stabilizujące nastrój (normotymiczne) w chorobie afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Leki z tej grupy pomagają opanować epizod psychotyczny, a dodatkowo neuroleptyki II generacji (takie jak: olanzapina, risperidon, arypiprazol, kwetiapina, klozapina i inne) zmniejszają nasilenie objawów negatywnych choroby. Ostry epizod schizofrenii często jest także leczony za pomocą neuroleptyków I generacji (takich jak: haloperidol, chlorprotiksen, zuklopentiksol, chlorpromazyna), które jednak pomimo pozytywnego działania na objawy wytwórcze mają swoje wyraźnie zaznaczone objawy niepożądane ze strony układu pozapiramidowego i wegetatywnego.

Po ustąpieniu ostrego epizodu choroby leczenie powinno być kontynuowane! Badania pokazują, że zbyt wczesne odstawienie leków po ustąpieniu objawów wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem nawrotu choroby, często trudnym do opanowania. A najnowsze badania neuroobrazowe wskazują na występowanie trwałych zmian degeneracyjnych w mózgu po każdym ostrym epizodzie choroby (nawrocie), przy czym wykluczono negatywny wpływ leków w tym zakresie. Dlatego celem leczenia jest przede wszystkim zapobieganie nawrotom choroby, ale przy minimalizacji niepożądanych działań leków (np. otumanienie, przyrost masy ciała, zaburzenia hormonalne itp.). Nieodzowna jest psychoedukacja chorego i jego rodziny, która ma na celu wytłumaczenie specyfiki choroby, nauki rozpoznawania objawów prodromalnych (zwiastujących nawrót choroby) i zaakceptowania faktu, że włączone długoterminowe leczenie jest niezbędne, aby utrzymać remisję objawów.

W leczeniu podtrzymującym coraz częściej wykorzystuje się leki przeciwpsychotyczne w postaci iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (tzw. LAI, long-acting antipsychotic injections). Leki w tej formie pozwalają na utrzymanie odpowiednio wysokiego stężenia substancji czynnej w organizmie chorego, a dodatkowo iniekcje są podawane co 2 tygodnie (risperidon, olanzapina) albo co 4 tygodnie (olanzapina, risperidon), co znacznie ułatwia kontrolę przyjmowania leków przez pacjenta, a jak wiadomo tylko przyjmowany lek ma szansę zadziałać. W ostatnim czasie pojawił się na rynku nowy lek przeciwpsychotyczny (tzw. III generacji), paliperidon, który może być podawany w iniekcjach nawet raz na trzy miesiące. W międzyczasie pacjent, ani jego rodzina, nie musi pamiętać o codziennej konieczności przyjmowania leku. Lek ten jest już refundowany w prawie całej Europie, w Polsce w postaci iniekcji na razie niedostępny.

Bardzo istotne jest leczenie wspomagające. Pacjenci, nawet po ostrym epizodzie choroby, często zgłaszają objawy depresyjne, lękowe, zaburzenia snu, które odpowiednio dobrane leki pozwalają w znacznym stopniu kontrolować. Zwykle stosowane są leki z grupy SSRI (sertralina, citalopram, paroksetyna), hydroksyzyna oraz trazodon, który podawany w małej dawce pozwala niwelować zaburzenia snu.

W terapii i rehabilitacji pacjentów z psychozami sprawdzają się metody organizacji opieki psychiatrycznej, takie jak oddziały dzienne czy zespoły lecznictwa środowiskowego. Od wielu lat m.in. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne zabiega o organizacje centrów zdrowia psychicznego, które zgodnie z założeniami Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego ma zapewniać kompleksową opiekę w ramach wymienionego wyżej wachlarza świadczeń.

Podsumowanie

Schizofrenia jest złożoną chorobą psychiczną, która utrudnia funkcjonowanie społeczne, zawodowe i rodzinne. Nie do końca poznana jest jej etiologia, a jedynie czynniki, które zwiększają ryzyko wystąpienia choroby. Czynniki genetyczne, środowiskowe i związane z osobowością, mechanizmami radzenia sobie ze stresem wysuwane są na pierwszy plan w patogenezie tej choroby. Jest coraz więcej dostępnych form leczenia, które opiera się na lekach przeciwpsychotycznych (neuroleptykach), leczeniu wspomagającym (przeciwdepresyjnym, przeciwlękowym, nasennym). Nie można zapominać o koniecznym leczeniu podtrzymującym, już po opanowaniu ostrego epizodu choroby! Wtedy leczenie za pomocą leków przeciwpsychotycznych w iniekcjach długodziałających, w połączeniu z odpowiednią psychoedukacją chorego, jest nieocenione.

 

Autor: Lek. Michał Marciniak